厦门医保监管推出视频监控 就医购药可24小时监控

　　医保视频监控中，一名男子在收费处手持多张医保卡结算取药，受到医保部门的关注。原来，医保工作人员通过录像发现，他的身影已经出现在好几个医疗机构。在医保监管利器―――智能视频监控系统下，这些“医保耗子”均暴露无遗，将受到严肃的处理。

　　昨日，记者从厦门市医保局获悉，在市财政局、市经信局的大力支持下，市医保局创新监管举措，重磅推出24小时“警卫”―――智能视频监控系统，并出台配套管理措施。目前，300家一级及以下定点医疗机构已完成专线覆盖和摄像头安装并投入使用，未来将陆续推广到二级、三级定点医疗机构及定点零售药店，实现定点医药机构全覆盖。

　　市医保局表示，已通过该系统发现了部分定点医疗机构医保违规违法案件，并依法依规进行了严肃处理，涉嫌犯罪的移送公安机关处理。

　　据悉，该系统的上线，有效规范了医疗行为，减少了参保人和医保服务人员违规的侥幸心理，充分保障了医药机构合法经营者及参保人的利益。

　　通过对就医取药全过程的监控，比对视频监控系统与智慧医保信息系统医疗费数据信息，核查就诊人头与刷卡数量吻合性，对持卡人身份进行锁定，有效预防一人多卡、空刷、串刷、存押卡等违规违法行为，并为公安机关查处骗保案件提供了有力的证据，解决取证难、监管难的问题。

　　该系统与人脸识别系统、智慧医保信息管理系统共同构建了我市医保监管信息化体系，搭建大数据分析平台，打造了多层次、全方位、广覆盖的医保监管网络。

　　“警卫”是如何抓“医保耗子”的？

　　24小时不间断监控

　　就医取药全过程

　　这个24小时“警卫”是如何工作的?市医保局相关负责人介绍，这套系统包括医保智能监控平台(包括传送、存储及操作软件等)及终端设备(包括摄像头、网络设备等)，它们24小时不间断实时监控，记录定点医药机构提供医保服务行为、参保人就医取药过程，为医保监管提供真实有效的视频信息，以实现就医购药全流程管控。

　　“警卫”在哪里站岗？定点医药机构按照“能够完整记录参保人就医取药全过程”的标准，在收费处、药房、诊室(涉及个人隐私的治疗场所除外)及过道等地方安装高清智能摄像头。定点医疗机构有多个独立经营场所的，每个场所均安装高清智能摄像头。挂号收费自助机则要求具备高清摄像的功能且同步接入医保智能视频监控系统。

　　目前，24小时“警卫”已在300家一级及以下定点医疗机构开始工作。未来，布点会实现全覆盖―――全市定点医疗机构、定点零售药店均将逐步纳入医保智能监控系统范围。

　　如何确保“警卫”监控的作用？

　　定点机构瞒而不报

　　医保中心可中断连线

　　据悉，医保智能视频监控的相关工作将纳入医保服务协议管理，定点医药机构视频监控发生异常情况且未主动报备的，市医保中心可中断医保连线。

　　出现以下5种情形之一的，市医保中心可根据情节轻重作出责成中断连线、限期整改、暂停按月预拨付、纳入重点稽核监管、涉及的医疗费用医保基金不予支付、纳入机构考核评价、暂停医保服务协议、终止医保服务协议等处理：

　　1.恶意断电、断网等原因导致视频数据传输中断的；

　　2.恶意毁坏摄像头、自行调整摄像头拍摄角度、遮挡摄像范围，导致医保智能视频监控系统无法获取符合标准的视频数据信息的；

　　3.未经报备，擅自变更机构主要进出通道、诊室布局、住院病区、收费处及药房等功能区域位置，规避摄像头监控；

　　4.阻挠、故意拖延智能视频监控施工安装、维护机构及其工作人员完成智能视频监控的安装调试和维护；

　　5.将视频监控专网擅自改变用途或有其他危害专网安全行为的。

　　三大监管信息系统形成数据分析体系

　　除了智能视频监控系统外，厦门市医保部门还建设了智慧医保信息管理系统、人脸识别系统，三大监管信息系统相辅相成，形成全方位、多层次数据分析体系，对医保运行进行实时监测。如对门诊就诊人次、门诊就诊费用、实时提醒医院遵从率、药品使用监控、交易金额、医师签到人数等项目进行监控，形成重点人群就医轨迹分析、异常医疗费用分析等，发现医保违规违法线索，加强后续风险管控。

　　2014年市医保中心开发建设了智慧医保信息管理系统，打造实时提醒、预警分析等八大板块，致力于开展医保基金精算分析、辅助线下稽核等工作。通过事前提醒、事中干预、事后审核，对违规的医生进行信用记分，将监管延伸到医务人员。该系统在全市定点医疗机构全面铺开，实现门诊医疗服务行为的实时监控。截至2017年底，该系统覆盖了全市682家定点医疗机构，接入医生工作站7672台，接入医生数达12357名，已在全市12家三级定点医疗机构开展住院实时监控系统建设，与100%的医保医生工作站实现无缝对接。

　　2017年，市医保部门率先在医保监管领域引入“人脸识别”技术，杜绝“挂证”医生；对一级以下定点医疗机构医保服务人员开展人脸识别，医生必须先“刷脸”验证，并进行准确定位，方能开医保处方。2017年12月，人脸识别系统仅上线两个月，已发现50家定点医疗机构存在涉嫌医生挂证、虚报医生信息、申报医生信息不规范等违规行为。

　　纱布掉落手无恙原是装伤骗医保

　　岛外较远地区同村的居民，每隔一段时间就到岛内某一门诊部集中就诊，引起医保部门的关注；做了“手外伤清创”治疗，走到收费处，纱布掉了，手指却是好好的……一起欺诈骗保的行为被揭露了。

　　今年1月，市医保部门通过智慧医保信息管理系统进行数据分析，发现某定点门诊部医保费用数据存在异常，对其进行重点关注。该门诊部虽地处岛内市区，却存在大量岛外偏远地区同村的农村居民的就医记录。

　　稽核人员通过最新上线的医保智能视频监控系统，调取一段时间的就诊录像进行分析，发现有位参保人经常持3至5张不同医保卡就医，这引起了稽核人员的重视。后台刷卡数据显示，该参保人进入诊室做“手外伤清创”治疗，几分钟后，该参保人走出诊室时，右手的三根手指上包裹着一层纱布，但走到收费处时手上的纱布就掉了。监控清晰显示他的手指完好无损。

　　虽然做法隐蔽，但虚假医疗、欺诈骗保的行径在智能视频监控系统、智慧医保信息系统前暴露无遗。