元谋县：坚持数字赋能打造智慧医保服务新格局

元谋县医保部门深入学习贯彻党的二十大精神，围绕数字政府、数字社会建设，坚持数字赋能，全力推进医保信息化建设，构建智慧医保服务新格局，为医疗保障提质，为社会治理增效。1—4月，全县参保人员通过智慧医保信息平台结算就医购药费用52万人次1.39亿元，医保基金支出8142万元。

推进标准化管理，实现全国医保通用语言全贯通

持续推进国家医保信息业务编码贯标动态维护，建立常态化动态维护机制，信息变动及时维护入库，同步更新，实现医保药品、医用耗材、医疗服务项目、医药机构和医护人员等信息使用全国医保“通用语言”，打通了区域数据壁垒，实现了数据互认，在异地就医、待遇保障、支付方式改革、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管、公共服务等医保业务领域发挥重要基础性作用，群众跨区域也能享受到更加完善的医保服务。

适应智能化发展，推进医保电子凭证多场景应用

加大医保电子凭证应用推广力度，搭建多场景应用环境，在县内定点医药机构实现医保电子凭证在挂号、就医结算、购药结算、特慢病待遇审批、信息查询等场景的应用。同时通过拓展电子医保凭证应用宣传的广度和深度，快速提升了社会认知度和群众知晓率，进一步提高医保电子凭证结算率。全县激活电子凭证19.3万人，激活率达94.5%，位列全州第一；县内定点医疗机构和定点零售药店100%完成医保电子凭证应用场景接口改造，通过医保电子凭证结算就医购药费用18万人次1901万元，结算率达34.3%。

满足多元化需求，推进医保线上线下多渠道服务

持续优化医保“移动支付”线上结算功能，规范定点医药机构窗口“一站式”结算流程，实现就医购药医保线上线下多渠道结算减免，解决了群众看病就医挂号、医保结算排队时间长、多次跑等问题。元谋县第一人民医院、元谋县中医医院和元马镇卫生院通过医保“移动支付”共计结算医疗费用7296人次1036万元。同时，加大异地就医线上自助备案服务的推广力度，参保人员通过国家医保服务平台App、云南医保微信小程序可方便快捷地完成异地就医备案手续办理。

适应智能化发展，推进医保电子凭证多场景应用

满足多元化需求，推进医保线上线下多渠道服务

加强国谈药保障，搭建双通道药品处方流转平台

为确保国家谈判药品“买得到、能报销”，遴选了元谋县第一人民医院、元谋县中医医院为“双通道”医院，元谋县医药有限公司龙川街三店、一心堂元谋紫溪苑小区连锁店为“双通道”药店，完成处方流转平台接口改造。1—4月，县内“双通道”医院和药店共结算国谈药门诊医疗费用36人次8.7万元，医保基金支付5.3万元，参保人员通过县内就医或异地就医共结算国谈药门诊费用8917人次360万元，医保基金支付245万元，涉及180种国家谈判药品。

提高政策可及性，医保和惠民保实现一站式结算

完成全县定点医疗机构医保结算平台“惠民保”接口改造，参保人员住院符合“惠民保”报销条件，无需向商业保险公司提交理赔申请，出院时通过智慧医保平台实现基本医保、大病保险、医疗救助和惠民保“一站式”结算，基本医保、大病保险、医疗救助和和商业补充保险实现无缝衔接，提高了医疗保障政策的可及性。全县参保人员1—4月通过智慧医保平台结算“惠民保”费用203人次，商业保险公司一站式赔付8.5万元。

织密扎牢安全网，实施基金监管智能化新举措

全面推进医疗费用智能审核，通过大数据应用实现全方位、全流程、全环节的智能监管，推动医保基金事后监管向事前、事中监管转变，有效防止医保基金“跑冒滴漏”，保障了医保惠民政策的实施，让每一分“看病钱”“救命钱”真正用在参保群众身上。实现了事前预防、事中控制、事后扣款的全链条监控。1—2月，通过智能审核监管平台审核县内定点医药机构就医购药费用21.3万人次，查出违规费用508人次，追回违规费用28.3万元。

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